Trombose arterial
Na patogênese da trombose arterial destaca-se cinco etapas: 1) adesão das plaquetas ao subendotélio e ativação dos receptores de membrana nas plaquetas; 2) liberação do conteúdo plaquetário; 3) agregação plaquetária; 4) adição de fibrina; 5) formação de trombo fibrinoplaquetário branco-acinzentado.
Diagrama da parede de uma artéria com a placa de ateroma calcificada e a formação de um trombo arterial com aglomerado de plaquetas e hemáceas em pilha.
Adesão das plaquetas ao subendotélio
Após a lesão vascular, ficam expostos o colageno da membrana basal e as microfibrilas, aos quais aderem as plaquetas circulantes. Este processo e mediado por substâncias aderentes: fibrinogênio, fibronectina, vitronectina e fator de von Willebrand.
A adesividade plaquetária como o próprio nome diz é a capacidade que tem as plaquetas de se aderir a uma superfície endotelial, geralmente ao colageno exposto, ou a uma superfície endotelial anormal.
Fator de Von Willebrand – A adesão plaquetária é um fenômeno que depende de um fator de coagulação, chamado fator de Von Willebrand. Trata-se de uma proteína polimérica sintetizada exclusivamente por células endoteliais e megacariócitos, com peso molecular de 500 a 20.000 HDa (Kilo Daltons), que serve como transportador do fator VIII sangüíneo.
Papel da fibronectina – A fibronectina é uma glicoproteina encontrada na matriz extracelular do endotélio.
E exposta a corrente sangüínea quando o revestimento endotelial é lesado e durante o processo de reparo da lesão endotelial e produzida em grande quantidade. Existe sob duas formas: a solúvel no plasma e solida na matriz extracelular dos tecidos, especialmente do endotélio; existe também fazendo parte das plaquetas, onde e encontrada nos grânulos alfa. Liga-se avidamente ao colageno e ao componente C1q do sistema do complemento; e liberada pelas plaquetas quando expostas ao colageno, trombina e certas bactérias.
A fibronectina se incorpora ao trombo através da ligação cruzada com o fator XIII ativado e representa 4,4% da massa do coagulo sangüíneo. Liga-se covalentemente a fibrina, podendo ser importante na adesão e migração de fibroblastos, células endoteliais e monócitos no local da lesão.
Agregação plaquetária
A agregabilidade plaquetária é um fenômeno que depende apenas do endotélio e da própria plaqueta. Não depende do fator Von Willebrand; depende do tromboxano 2 (TxA2), do endoperóxido cíclico, do ADP e talvez do PAF (Platelet activating factor). Por tanto, fenômeno totalmente distinto da adesividade.
A mensuração da agregabilidade plaquetária é realizada através de um agregômetro, que consiste de um medidor de densidade óptica, acoplado a uma impressora que registra as mudanças ocorridas no material biológico, ao qual é adicionado um indutor de agregação.
Ativação plaquetária.
A ativação das plaquetas ocorre após a aderência das plaquetas circulantes nas regiões dos vasos lesados onde ficam expostos o colageno da membrana basal e as miofibrilas.
A ativação pode desenvolver-se através de três vias independentes, ainda que relacionada entre si : a via do ácido araquidônico, a via do cálcio-calmodulina e a vai do fator de ativação plaquetária (PAF).
Sua ativação se da transformando-as em pequenas esferas com múltiplos pseudopodos. As plaquetas se depositam em forma de um única camada e também aderem umas as outras formando agregados reversíveis.
A ativação plaquetária segue três vias possíveis:
a) ativação do metabolismo do ácido araquidônico;
b) aumento dos ions de cálcio citoplasmático (via cálcio-calmodulina)
c) liberação do fator de ativação plaquetária (PAF).
a) ativação do metabolismo do ácido araquidônico
As tromboxanas são produzidas a partir do ácido araquidônico, através da transformação dos endoperóxidos (PGG2 e PGH2) pela ação do sistema enzimático tromboxane-sintetase existente nas plaquetas.
As tromboxanas são substâncias que produzem vasoconstrição no local da lesão vascular, agregação plaquetária e ativa a fosfolipase A, contribuindo para a desgranulação plaquetária. Exerce seus efeitos aumentando o cálcio iônico intracelular, e pela união a receptores específicos dos grânulos, provocando a inibição do AMPcíclico.
b) aumento dos ions de cálcio citoplasmático (via cálcio-calmodulina)
Esta via de ativação plaquetária é mediada pelo colageno e pela trombina, produzindo uma ativação direta pelo aumento brusco de cálcio iônico livre no citosol. O cálcio provém do meio externo da plaqueta e do sistema tubular denso. Forma um complexo com a calmodulina, que atua como coenzima em diversas reações plaquetárias, iniciando, assim, a desgranulação e a contração actomiosina plaquetária por uma via independente do ácido araquidônico.
c) liberação do fator de ativação plaquetária (PAF).
O fator de ativação plaquetária (PAF) é um fosfolipídeo derivado da fosfatidilcolina da membrana plaquetária, que parece estar implicado na fisiopatologia de diferentes processos patológicos, como a asma, o choque anafilático, a psoriase, que e capaz de ativar as plaquetas por uma via independente, a do ácido araquidônico e/ou liberação de cálcio intracelular. Além disso, apresenta importante efeito sobre o tonus e a permeabilidade vascular.
Inibidores fisiológicos da coagulação
O sangue se mantém líquido graças a perfeita relação entre a trombogênese – fibrinólise e, sobretudo, a presença de substâncias cujo papel é inibir fisiologicamente a coagulação expontânea. Nesse mecanismo são substâncias chaves no processo a proteína C e a trombomodulina.
Proteína C – A proteína C é um inibidor fisiológico da coagulação, parecendo exercer também atividade fibrinolítica. Sua ativação e considerávelmente acelerada na superfície do endotélio por um cofator, a trombomodulina, sintetizada pelas células endoteliais, a qual constitui um dos sítios receptores da trombina na superfície do endotélio.
O complexo trombina-trombomodulina ativa a proteína C, enquanto a trombina e inativada por internalização do complexo e subseqüente degradação.
A proteína C ativada inibe também os fatores Va e VIIIa..
